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不良反应报告
填报说明
1. 报告表涉及隐私信息,,,,,,,我们将做好信息维护与保密!
2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反应填报说明)。。。。。
3.若是能提供原始报告/病例表,,,,,,,请直接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。。。。。
填报说明
*
患者姓名
*
性别
男
女
出生年月日
年岁
原患疾病
过敏史
有
无
*
既往药品不良反应
有
无
嫌疑药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药最先时间
用药竣事时间
*
用药一连时间
并用药品信息
*
药品名称
*
批准文号
生产厂家
*
治疗疾病
给药途径
单次剂量
给药频次
用药最先时间
用药竣事时间
*
用药一连时间
不良反应
*
不良反应名称
不良反应爆发时间
不良反应竣事时间
*
严重性
是
否
*
效果
*
不良反应历程形貌
报告人信息
你是否愿意留下上报信息,,,,,,,利便我们核实并为你提供更好的服务
是
否
温馨提醒:报告者信息为隐私信息,,,,,,,我公司将做好信息维护与保密。。。。。
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